DSM V et dérives de la démocratie : quelques observations d’un clinicien inquiet

La mise en ligne des développements de la future cinquième version du célèbre manuel constitue un événement scientifique d’ampleur méritant que l’on s’y attarde parce qu’il est un observatoire heuristique d’une psychiatrisation de la vie sociale, comme la montré Lane (2009). Une brève visite du site construit par l’APA permet de se faire une idée de ce que seront les changements par rapport au DSM IV. Il m’est ici impossible de les examiner dans leur entièreté et avec la rigueur qui s’imposerait idéalement, c’est pourquoi je me centrerai sur lesdites « paraphilies » – soit littéralement les « manières d’aimer à côté » – que je connais mieux et qui me semblent paradigmatiques dans la mesure où la captation psychiatrique de la sexualité à travers le DSM pose une série de problèmes intéressants pour le chercheur en sciences humaines cliniques. Avant de m’intéresser aux paraphilies, je voudrais souligner que le terme « paraphilie » a remplacé celui de « perversion », ainsi que cela a été le cas d’autres termes comme celui de « névrose » en ce qu’ils émanaient du corpus psychanalytique. En changeant de terme, les concepteurs du manuel évacuent les débats d’école – pourtant riches et féconds – au nom du consensus politique auquel ils se sont promis d’aboutir coûte que coûte. On sait que ces mutations terminologiques traduisent l’élimination progressive des lexiques psychanalytiques, opération renvoyant à la recherche d’une légitimation d’une psychiatrie en mal de repères contre la psychanalyse (Blondiaux, 2009).

Avant d’examiner plus avant le sort réservé aux paraphilies, il me faut encore introduire une remarque substantielle sur la question de la démocratisation apparente et affichée de l’élaboration du manuel puisque tout un chacun est aujourd’hui invité à faire des commentaires sur le site web du DSM V, qu’il soit clinicien, chercheur, administrateur, malade ou parent de malade. Il est immédiatement possible d’interpréter cette offre comme relevant d’une vaste manœuvre de marketing qu’on ne pourrait manquer de relier à la rhétorique sous-jacente à l’élaboration du manuel (Kirk & Kutchins, 1998). Cette ouverture au public profane ou initié nourrit l’illusion d’une participation active à la conception d’un instrument qui les concerne : comment ne pas y voir une entrée de plus dans la psychiatrisation de la vie privée ? Les concepteurs vont-ils tenir compte des commentaires et, si oui, comment ? Se pose, selon moi, la question de la méthode et de son contrôle, à supposer bien sûr que la bonne foi accompagne l’élaboration du manuel. Et si les « feed-back » étaient effectivement considérés, seront-ils hiérarchisés ? Le commentaire d’un malade ou d’un parent a-t-il la même valeur que celui d’un chercheur ou d’un directeur d’institution psychiatrique ? Il me semble que ces questions témoignent d’une dérive de la démocratie, qu’on peut appeler le « démocratisme » (Lebrun, 2007), soit la propension de nos sociétés à développer un principe de symétrie dans le sens où tout se vaut, tout le monde a le droit au débat indépendamment de sa position dans le champ ; en quelque sorte chacun est « expert » et les différences interindividuelles ou intra-individuelles se voient lissées par une référence à l’égalitarisme juridique. De manière plus radicale, le problème de la rupture épistémologique entre sens commun et sens scientifique se pose ici avec une acuité singulière. Si la science n’est que la traduction savante du sens commun, alors elle ne mérite plus, à mes yeux, le statut de science au sens où elle devrait pouvoir développer un méta-langage susceptible d’éclairer autrement les phénomènes de sens commun.

Dans le registre des paraphilies, faisant partie des troubles sexuels et de l’identité de genre, les concepteurs de la nouvelle version réintroduisent le « trouble paraphilique coercitif » (Paraphilic Coercive Disorder) qui avait été proposé lors des précédentes révisions mais n’avait pas été adopté. Cette nouvelle entité a été proposée comme « syndrome distinct », séparé du trouble sadique sexuel (le diagnostic de trouble paraphilique coercitif exclut celui de sadisme). On parle de trouble paraphilique coercitif lorsque la personne est affligée ou détériorée par ses attirances ou a cherché la stimulation sexuelle en forçant la relation sexuelle sur trois personnes ou plus non consentantes dans des occasions séparées (je ne peux ici m’exprimer sur cette définition hautement problématique). Par le truchement de la référence au consentement, c’est le viol d’un point de vue légal qui paraît visé ainsi que semblent le confirmer les notes complémentaires faisant état de travaux menés sur des populations judiciarisées (en particulier des violeurs). On ne peut manquer de souligner l’infiltration des catégories juridiques dans le diagnostic psychiatrique aboutissant in fine à une classification hybride. De mon point de vue, la non-distinction comme l’absence d’autonomie entre les catégories juridiques et les catégories psychiatriques est non seulement une erreur épistémologique mais un véritable vecteur d’une pénalisation-psychiatrisation des populations, à grande échelle.

Cet ajout s’éclaire encore d’une autre lumière lorsqu’on le relie aux deux changements majeurs portant sur les paraphilies, lesquels affecteront le diagnostic. Il s’agit, d’une part, de l’introduction du terme « trouble paraphilique » et, d’autre part, de l’indication du nombre de victimes dont je ne traiterai pas ici. Le premier grand changement renvoie à la distinction posée entre constat d’une « paraphilie » et diagnostic d’un « trouble paraphilique ». En effet, les paraphilies ne sont pas ipso facto considérées comme des troubles psychiatriques. Une paraphilie ne réclame donc pas nécessairement une intervention psychiatrique. Est-ce l’aveu implicite que les constats pourront être posés par le quidam dans le sens d’une démocratisation des usages du DSM alors que le diagnostic ne le serait que par le clinicien ? Une définition du trouble paraphilique est donnée : ce qui cause une détresse ou une diminution de l’individu ou ce qui menace les autres. C’est donc au psychiatre de faire la part en ce qui sera un trouble et ce qui n’en sera pas un sur base d’une définition qui n’apporte que peu d’éléments. La frontière n’est donc pas claire pour décider du trouble ou non. La paraphilie est une condition nécessaire mais non suffisante pour devenir un trouble. Les concepteurs affirment que cette approche laisse intacte la distinction entre comportement sexuel normatif et non normatif pouvant intéresser les chercheurs mais ne menant pas automatiquement à considérer un comportement non normatif comme pathologique… Malgré cette nuance, pour officialiser cette position selon laquelle une paraphilie n’est pas en elle-même pathologique, les classes ont été revues : le sadisme sexuel est devenu le trouble sadique sexuel ; il en va de même des autres entités. Du reste, une paraphilie peut être considérée, dans la nouvelle version, comme « pré-pathologique » dans la mesure où les paraphilies se distinguent des « normophilies » ; au plus elles se ressemblent, au plus il faudrait de preuves pour déterminer qu’il s’agit d’une paraphilie. D’après moi, sous réserve de vérification, la « normophilie » est un nouveau néologisme exprimant qu’il est des « manières d’aimer normales » (à moins qu’il s’agisse de ceux qui aiment les normes…) et des « manières d’aimer à côté » (paraphilies) qui peuvent aussi être pathologiques (elles sont alors nommées troubles). Ce néologisme me semble faire l’aveu que les « paraphilies » sont bien du domaine psychiatrique, mordant toujours un peu plus sur le champ de la vie sociale et privée. Par conséquent, être paraphile, c’est ne pas être normal tout en n’étant pas malade… autant dire qu’il s’agit, de mon point de vue, de la définition même de ce qu’est un être humain en tension entre normalité et pathologie. Du reste, le diagnostic de paraphilie fait déjà mettre un pied dans la classification, et il y a fort à parier qu’il ne faudra que quelques efforts pour devenir malade. En fait, on peut facilement prédire que le désarroi du diagnosticien prudent ou, à l’inverse, la certitude de celui qui sait sera plus grand(e) encore qu’il ou elle ne l’était.

En conclusion, il semble bien que les « nouveaux désordres » (Disorders, traduit plus souvent par troubles) du DSM V en trahissent d’autres : épistémologiques, politiques, scientifiques… appelant à ce qu’un nouvel ordre s’établisse par la psychiatrisation et la pénalisation de la vie sociale et privée faisant de certaines de nos « manières d’aimer à côté », certes bizarres mais ni illégales ni pathologiques, de nouveaux objets de médicalisation et de judiciarisation. Ainsi, le juge et le psychiatre seront amenés à coucher dans notre lit ou à l’examiner de près. Il me semble que les dérives de la démocratie devraient pouvoir être considérées comme de nouveaux troubles, possiblement psychiatriques : la passion pour la démocratisation et le consensus devenant suspecte. Ainsi, vais-je plaider pour que le démocratisme fasse partie de la nouvelle version. Il en va de même de la coercition judiciaire ou psychiatrique forçant notre consentement à nous déterminer singulièrement, certes dans des limites qui ne sont jamais claires dès qu’il s’agit de sexualité.

Christophe Adam

BLONDIAUX Isabelle. 2009. Psychiatrie contre psychanalyse ? Débats et scandales autour de la psychothérapie ?, Paris, Le félin.

KIRK Stuart, KUTCHINS Herb. 1998. Aimez-vous le DSM ? Le triomphe de la psychiatrie américaine, Le Plessis-Robison, Synthélabo.

LANE Christophe. 2009. Comment la psychiatrie et l’industrie pharmaceutique ont médicalisé nos émotions, Traduit de l’anglais par François Boisivon, Paris, Flammarion.

LEBRUN Jean Pierre. 2007. La perversion ordinaire, vivre ensemble sans autrui, Paris, Denoël.

  1. January 20th, 2011

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