This blog follows the history of psychiatry

Le comité de rédaction du manuel de psychiatrie américain (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) a réussi à créer le buzz sur Internet en dévoilant le mois dernier l’avant-projet de la cinquième édition, annoncée pour 2013. Ce manuel est l’objet d’une attention particulière parce qu’il sert de référence aux compagnies d’assurance américaines, mais aussi aux publications scientifiques internationales. À ce titre, il s’est imposé à tous, non pas en créant le consensus, mais en offrant des données standardisées, qui construisent la condition de possibilité d’une mise en commun de données hétérogènes, même si personne ne s’accorde sur l’interprétation psychopathologique à leur donner. Quelle est la grande nouveauté du DSM-V ? Une approche dimensionnelle des troubles mentaux, selon les méthodes de la psychologie cognitive. En clair, il s’agit d’abandonner les catégories discontinues, pour passer à une conception définie à partir d’échelles qui mesurent le comportement et qui peuvent faire l’objet de calculs de corrélation. Le but visé est d’établir des variations par rapport à la norme et des liens transversaux entre les troubles mentaux.

L’approche dimensionnelle du DSM-V doit réduire la comorbidité excessive que l’on trouve dans les diagnostics actuels, nous dit-on dans l’argument. Mais d’autres modifications sont attendues, notamment en ce qui concerne la schizophrénie. Il faut rappeler que la schizophrénie est une représentation de la maladie mentale propre au XXe siècle : ce n’est pas une entité clinique typique, c’est un regroupement nosologique de formes cliniques disparates, mis en ordre naguère sous le terme de démence précoce par Kraepelin, puis par Bleuler (Dementia praecox oder die Gruppe des Schizophrenien, 1911), à partir des mécanismes freudiens. Plusieurs types de psychose schizophrénique sont classiquement décrits : la schizophrénie simple, l’hébéphrénie, la catatonie et la démence paranoïde. La première forme a connu une fortune considérable : reformulée par Kretschmer comme une forme latente et non évoluée (schizoïdie), elle permet de considérer tout un continuum d’états bizarres ou franchement pathologiques, en regroupant des formes discrètes de folie. Une fois réunis dans une même entité, ces troubles de gravité variable se prêtent plus facilement aux analyses psychologiques dynamiques, et globalement la schizophrénie s’est imposée au siècle dernier comme l’expression d’une modernité dans le champ de la psychiatrie. À titre de comparaison, on peut dire qu’elle a pris la forme d’un phénomène socio-culturel aussi important que l’hystérie à la fin du XIXe siècle, mais sur un plan international, et qu’elle est une représentation bien connue du grand public, notamment grâce à la littérature et au cinéma américains. Après-guerre, la schizophrénie a concentré les essais thérapeutiques, encouragés par la découverte du premier neuroleptique (chlorpromazine, 1952), mais aussi par la diffusion des psychothérapies. Depuis les années 1980 (DSM-III) le manuel américain a abandonné la référence à la psychanalyse et se contente de répertorier cinq formes de schizophrénie, sans interprétation psychopathologique : type désorganisé, type catatonique, type paranoïde, type indifférencié et type résiduel. Désormais le DSM-V rompt avec ce modèle catégoriel : les frontières entre les sous-catégories sont abolies au profit des dimensions, et deux syndromes reconfigurent la schizophrénie, en renforçant le pôle de la schizophrénie simple, débutante ou non évoluée : la catatonie est séparée de la schizophrénie et un nouveau syndrome de risque de psychose est avancé.

Premier point : la catatonie est une ancienne catégorie qui désigne une inertie motrice et un repli sur soi (tant comportemental que psychique), décrite par Kahlbaum en 1874. Néanmoins ce trouble est devenu plus rare sous sa forme déficitaire grave, il peut se rencontrer au cours d’autres troubles comme la mélancolie et il répond favorablement à certains médicaments anxiolytiques. En résumé, séparer la catatonie de la schizophrénie est un geste de rupture fort par rapport à l’héritage de la psychiatrie classique depuis plus d’un siècle – mais cela n’aura pas une grande incidence sur la pratique psychiatrique quotidienne, d’autant plus que le DSM-V permettra toujours de diagnostiquer une schizophrénie avec une forte dimension catatonique.

L’autre point passe pour une innovation : l’avant-projet du DSM-V a créé un effet d’annonce en dévoilant une nouvelle entité, le syndrome de risque de psychose (Psychosis Risk Syndrome) et en incitant le public à s’exprimer sur sa validité, en l’état actuel des connaissances et des pratiques de prévention de la schizophrénie débutante, qui laissent les spécialistes partagés (les traitements étant lourds, invalidants et stigmatisants). D’autres modifications du diagnostic de schizophrénie sont à l’étude, comme la recommandation d’abandonner la catégorie de trouble schizo-affectif. Là encore, les nouvelles évaluations dimensionnelles permettront d’établir un lien sous la forme d’une schizophrénie avec une forte dimension de l’humeur.

Que penser de cette reconfiguration de la schizophrénie ? Au premier abord, elle abrase son image déficitaire, la schizophrénie étant séparée de la catatonie et renforcée au niveau de son spectre de variation à la norme, par une évalution de la schizophrénie débutante en tant que facteur de risque de psychose. D’un point de vue historique, l’évolution du DSM est-elle révolutionnaire ? Certes non sur le plan méthodologique, l’approche dimensionnelle de la personnalité est un programme de recherche bien établi de la psychologie cognitive depuis plus de vingt ans. Je propose ici une autre piste de réflexion : l’évolution de la psychiatrie vers une gestion des risques, telle que le sociologue Robert Castel (La Gestion des risques. De l’anti-psychiatrie à l’après-psychanalyse, 1981) l’avait analysée, connaît peut-être ici une nouvelle étape, en subordonnant la schizophrénie débutante aux catégories usuelles de l’épidémiologie. En effet, le syndrome de risque de psychose ressemble à s’y méprendre à l’application directe des facteurs de risques épidémiologiques dans un manuel clinique.

Emmanuel Delille