Vers une réforme du dispositif de soins sous contrainte en France

Le 5 mai dernier la ministre de la santé française Roselyne Bachelot a présenté en conseil des ministres un projet de réforme de la loi du 30 juin 1990 sur l’hospitalisation sous contrainte, qui pourrait être discuté au Parlement à l’automne. Si les velléités réformatrices n’ont pas manqué depuis qu’existe un dispositif de contrainte en psychiatrie en France, l’événement tient aujourd’hui à deux choses, que les mois qui viennent devront confirmer : d’une part au caractère plus abouti que jamais du projet : alors que l’on ne compte plus les commissions qui ont réfléchi aux manières de faire évoluer la loi y compris au cours des vingt dernières années, c’est la première fois depuis 1990 et la deuxième depuis 1945 qu’un projet est allé aussi loin dans le parcours législatif ; d’autre part au fait que s’il aboutit, le changement introduit dans le dispositif sera probablement le plus significatif que celui-ci aura connu depuis plus d’un siècle.

L’innovation introduite dans le projet porte en effet essentiellement sur un point, mais il est de taille puisqu’il concerne l’objet même de la contrainte. Comme la plupart des législations occidentales, la loi de 1990, reprenant les grandes lignes de la loi fondatrice du système psychiatrique français en 1838, est une loi d’internement ou d’hospitalisation sous contrainte. La contrainte y prend la forme d’une restriction de la liberté d’aller et venir, d’une collocation à un lieu clos, peut s’exercer une surveillance continue sur la personne, avec les multiples significations que revêt cette surveillance – protection de la personne contre elle-même, protection de la personne contre la société, protection de la société contre la personne, protection en particulier de la famille. Le projet qui circule redéfinit cette contrainte pour en faire une contrainte au soin, sans comporter nécessairement de restriction aux libertés d’aller et venir et indépendamment du lieu où ce soin est dispensé – hôpital, hôpital de jour, consultation privée. La loi ne définissant évidemment pas le contenu du soin, du ressort des professionnels, c’est, profondément, l’organisation ou l’encadrement de la relation médecin malade par l’autorité publique qui est en jeu : en fin de compte c’est à une sorte de parrainage ou de chaperonnage au caractère éventuellement coercitif que l’on a affaire.

Dans ses grandes lignes, le projet de loi reprend en fait les préconisations d’un rapport de l’Inspection Générale des Affaires Sociales de 2005. Si ce dernier était passé relativement inaperçu, le texte actuel suscite depuis début avril abondance de débats et de réactions dans les milieux psychiatriques. Les associations professionnelles ont pour certaines d’entre elles critiqué ses dispositions : c’est en particulier le cas des praticiens hospitaliers et des personnels des secteurs, qui ont souligné le risque d’une dérive sécuritaire en pointant l’allègement de certains des contrôles du dispositif et d’autant de garanties pour les libertés civiles – et en critiquant par ailleurs le contexte d’élaboration de ce projet, à la suite d’un discours du président de la République Nicolas Sarkozy en 2008, à teneur de fait hautement sécuritaire. Les deux principales associations d’usagers de la psychiatrie en France, l’UNAFAM, représentant les familles, et la FNAP-Psy pour les patients eux-mêmes, ont à l’inverse plutôt favorablement accueilli le projet, qui leur paraît susceptible de garantir de meilleures conditions de traitement. Dans l’ensemble le texte ne paraît cependant pas avoir soulevé la même indignation que de précédentes initiatives – et en particulier une tentative de Nicolas Sarkozy, alors ministre de l’Intérieur, de modifier le dispositif dans une loi de sécurité intérieure en 2006.

Si l’on tente de s’extraire de ces débats, la signification historique de ce projet et l’interprétation de ces débats peut probablement être analysée à deux niveaux différents, à partir de deux perspectives chronologiques :

1. La première correspond à une perspective de longue durée. En matière de soins sous contrainte, la France hérite globalement du dispositif créé en 1838 par les fondateurs de la psychiatrie moderne. Cela ne signifie cependant pas que le dispositif ou que la loi de 1838 soient restés globalement tels qu’ils avaient été pensés ou planifiés par leurs créateurs au XIXe siècle. En plus d’un siècle et demi l’un et l’autre ont largement changé de signification et de nature, même si la lettre de la loi est en apparence restée peu ou prou la même. La loi de 1838 organisait en effet l’assistance psychiatrique : elle créait un statut pour des personnes assignées à l’asile. C’est vers la réforme de ce statut que se sont dirigé les efforts des principaux réformateurs de la psychiatrie durant une bonne partie des XIXe et XXe siècle, avant que dans la seconde moitié du XXe siècle le dispositif n’évolue de manière pragmatique : d’abord par la généralisation progressive des hospitalisations psychiatriques sans contrainte, ensuite par la réforme du dispositif de tutelle et enfin par l’alignement du statut des hôpitaux psychiatriques et de leurs personnels sur celui des hôpitaux généraux. De sorte que ne reste plus aujourd’hui de la loi de 1838 qu’un noyau, le dispositif de contrainte, délié des autres aspects du texte initial, et notamment de la protection de la personne.

Cela permet de comprendre et de situer la nouveauté et l’originalité de l’évolution suggérée par le projet. Elargir la palette des possibilités de contrainte n’est certes pas une nouveauté. En 1945, dans ce qui fut probablement la dernière tentative de repenser dans son ensemble le dispositif de 1838 dans l’ensemble de ses dimensions, un groupe de psychiatres avaient proposé d’élargir les modes de placement à d’autres formules que l’hospitalisation dans un asile, tels par exemple que le placement familial, les colonies agricoles. Mais précisément leur projet consistait en l’organisation d’un placement, d’une forme d’assistance, c’est-à-dire, pour reprendre une expression de l’un de ces psychiatres, de l’aménagement des conditions de vie les mieux à même de permettre à la personne de développer un niveau de fonctionnement optimal. Et en ce sens, la proposition s’inscrivait dans le cadre d’une psychiatrie sociale qui insistait sur le rôle thérapeutique du milieu.

A cet égard, l’idée que la contrainte puisse porter sur les soins même suppose une conception renouvelée de l’intervention psychiatrique, de ses moyens comme de ses fins, qui renvoie de toute évidence aux manières dont la biomédecine contemporaine produit et agit sur ses entités, et singulièrement aux innovations pharmaceutiques : c’est précisément cela que veulent dire les acteurs lorsqu’ils soulignent qu’il s’agit de mettre le droit en conformité avec les pratiques. Encore cette approche n’estelle pas non plus d’une radicale nouveauté : la notion de soins sous contrainte a en effet été introduite il y a plus d’un demi siècle pour une catégorie spécifique – les alcooliques dangereux – avant d’être mobilisée d’autres populations présentant un profil proche les toxicomanes dans les années 1970, plus récemment les délinquants sexuels. La généralisation à l’ensemble des clientèles de la psychiatrie marque en ce sens certes une étape supplémentaire mais pas une redéfinition en profondeur du droit. Elle signale toutefois de façon symbolique le passage vers un autre régime de contrôle social de la maladie mentale ou de biomédicalisation de la société, qu’une analyse foucaldienne pourrait qualifier de société de contrôle ou de politique de la vie elle-même. Notons toutefois que cette évolution n’est pas exclusive du maintien de formes de contrôle social ressortant aux disciplines et à la réclusion : la rétention de sûreté introduite dans le droit français en 2008, qui permet de maintenir dans une structure fermé un délinquant pour une durée indéterminée après qu’il eut purgé sa peine en cas de risque de récidive, suggère que l’on n’a pas abandonné les approches les plus traditionnelles de la notion de dangerosité.

Cela peut au demeurant expliquer en partie l’opposition des professionnels. En remettant en cause l’institution comme lieu d’élection du soin psychiatrique, le projet touche à un aspect central des manières dont la psychiatrie française a construit ses pratiques depuis l’après guerre. Cela pose plus largement une question importante : celle du sens de l’hospitalisation psychiatrique aujourd’hui. Si le soin peut se passer de l’hospitalisation, quelle est la fonction de celle-ci, quelle est sa valeur ajoutée, si ce n’est la possibilité de contrôle et de surveillance continue.

2. Le deuxième niveau d’analyse porte sur la conjoncture actuelle et les raisons qui expliquent que le projet soit effectivement en passe d’aboutir. De ce point de vue l’aspect le plus spectaculaire du texte en circulation est qu’il ne tranche pas les débats qui étaient au cœur des discussions sur la loi du 30 juin 1990 jusqu’au début des années 2000. Le projet introduit certes une période de 72 heures préalable à la décision de mettre en branle la contrainte, qui rappelle un dispositif proposé en 1997 par la commission Strohl chargée d’évaluer les effets de la loi de 1990. Mais ce rapprochement n’est qu’apparent : puisque dans les propositions de 1997 la période était un sas nécessaire pour une personne amenée sans certificat aux urgences, qui pouvait être maintenue contre son gré et à l’issue de laquelle la décision intervenait comme un jugement. On se rapprochait ainsi du dispositif nord américain. Ici la demande d’hospitalisation, sous la forme d’un formulaire rempli par un tiers ou par l’autorité publique et d’un certificat médical, reste préalable à cette période d’observation et de façon plus générale l’équilibre entre intervention médicale et position administrative reste inchangé : l’obligation de soin est mise en œuvre sous le contrôle des représentants de l’Etat, sous l’impulsion conjointe des praticiens et d’un tiers ; ceux-ci initient la mesure, qui les met dans un second temps sous le contrôle de l’autorité publique. En regard d’une autre proposition portée notamment par le rapport Piel Roelandt de 2001 de déspécifier la loi pour en faire une loi générale de traitement sous contrainte qui ne se limite pas au cas de la psychiatrie, là encore le projet actuel adopte une position que l’on pourrait qualifier de conservatrice puisque les motifs des soins sous contrainte restent fondamentalement les mêmes.

Ce pas de côté pourrait s’expliquer par le rôle nouveau que jouent les associations d’usagers dans l’élaboration et l’animation des politiques publiques en psychiatrie en France, et de façon plus générale l’importance politique qu’elles ont prise depuis une dizaine d’années. On est frappé en effet par le fait que nombre des dispositions du projet reprennent des préoccupations historiques des familles, qu’il s’agisse du problème de l’accessibilité des services ou de la question du tiers demandeur, pour lequel le projet propose d’alléger les contraintes. En ce sens ce projet pourrait être une illustration de plus, après la reconnaissance et la mise en œuvre d’un nouvel ensemble de politiques publiques autour de la notion de « handicap psychique » en 2005, du nouveau régime de production de la santé mentale dans lequel est entré le pays.

Il est trop tôt pour savoir ce qu’il adviendra du projet. La poursuite du processus législatif dépendra à la fois de la volonté du gouvernement de donner à ce texte une priorité suffisante pour l’inscrire sur l’agenda du parlement et de la mobilisation que ses opposants sauront susciter parmi les parlementaires. La procédure pourrait par ailleurs être retardé par la masse de problèmes qui pourront être associé au projet – on parle ces jours-ci de réformer le dispositif encadrant l’irresponsabilité pénale. On peut cependant penser qu’il a une chance d’aller à son terme, dans quel cas il conviendra d’être attentif à l’interprétation qui lui sera donné par les acteurs sur le terrain.


Nicolas Henckes

post-doctorant CERMES3 (Villejuif, France)

henckes@vjf.cnrs.fr

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